Mennesker med psykiske lidelser som har behov for omfattende tjenester utgjør ingen homogen gruppe hjelpetrengende. Det er store individuelle forskjeller med hensyn til psykisk tilstand, livssituasjon og hjelpebehov.
De fleste er allerede brukere av tjenesteapparatet og vurdert med hensyn til funksjonsnivå og hjelpebehov. Men om lag 4 000 personer vegrer seg for å ta imot hjelp. De er i liten grad kartlagt og det er usikkert hvor mye hjelp de mottar.
Brukere med omfattende tjenestebehov har vært en sentral målgruppe i Opptrappingsplanen for psykisk helse. Sentrale mål har vært å utvikle et mest mulig individuelt tilpasset tjenestetilbud på tvers av eksisterende forvaltningsnivåer og sektorer, samt å omstrukturere og styrke tjenestetilbudene.
I tillegg til midlene gjennom Opptrappingsplanen er det bevilget midler gjennom Storbysatsningen til tiltak direkte rettet mot målgruppen. Til tross for denne satsningen er det fortsatt mange som ikke mottar den hjelp og de tjenester de har behov for. Selv om mye har skjedd rapporterer flere av de største kommunene at det fortsatt er en stor utfordring å imøtekomme hjelpebehovene til denne gruppen.
Noen sentrale elementer i forhold til brukere med omfattende tjenestebehov:
- Innenfor det kommunale tjenestetilbudet er det bygd opp tilrettelagte botilbud, ambulante team og tverrfaglige oppfølgingstjenester. På spesialisthelsetjenestenivå er det etablert oppsøkende behandlingsteam, større akuttberedskap og ruspoliklinikker tilknyttet DPS. Det er dessuten utviklet et tettere og mer forpliktende samarbeid mellom tjenestenivåene.
- Det er gjort relativt lite systematisk forskning i forhold til målgruppen mennesker med psykiske lidelser som har behov for omfattende tjenester. To nasjonale undersøkelser, IRIS rapport (Lie 2007) og SINTEF-rapport (Steihaug og Loeb, 2007), indikerer at de viktigste utfordringene knyttet til målgruppen handler om kapasitet, kompetanse og samarbeid.
- Det er en sentral svakhet ved tjenestene at brukerne opplever mangel på helhet og kontinuitet. Brukere og pårørende mener de har for liten innflytelse på behandlingen. Kommunene og DPS-ene samordner ikke tjenestene godt nok. NFR-rapportene viser at kommunene i begrenset grad har benyttet seg av koordinerende verktøy som stilling for koordinator, ansvarsgrupper, samarbeidsteam og individuell plan.
- Det er store variasjoner når det gjelder DPS-enes samarbeidskulturer. Sosial- og helsedirektoratet knytter problemer med samordning til ressurskrevende brukere. Utskrivninger skjer for raskt og uten gode nok ordninger for veiledning. Organiseringen innebærer en uklar ansvarsfordeling mellom nivåene i behandlingsnettverket. Mange profesjonsgrupper, ulike faglige perspektiver og konkurrerende metoder bidrar til at samarbeidet blir komplisert.
- Det er noen fellestrekk ved brukere med omfattende tjenestebehov: De kommer svært dårlig ut i levekårsundersøkelser, i forhold til foreksempel avbrutt utdanning, arbeidsløshet, dårlige boforhold eller bostedsløshet, lav inntekt, gjeldsproblemer, rusavhengighet og/eller kriminalitet. I tillegg kommer en livsførsel som ofte fører med seg store psykososiale problemer, helseplager og somatiske sykdommr.
- Et annet fellestrekk er at mange av dem er kritiske til hjelpen fra det offentlige og de har i varierende grad nytte av tradisjonelle tjenestetilbud. Kontakten med hjelpeapparatet er ofte sporadisk eller skjer i forbindelse med kriser. Erfaringer viser at hjelpetiltakene i stor grad må basere seg på oppsøkende virksomhet med stor grad av tilgjengelighet, fleksibilitet og faste teammedlemmer.
- Kriser forekommer hyppig blant denne gruppen og stiller hjelpesystemene ovenfor store utfordringer. Årsakene til krisene er mange og sammensatte. Intrapsykiske forhold, ruspåvirkning, relasjonelle problemer og sosiale forhold virker inn. Risikoen for kriser øker dessuten med den ustabile og marginaliserte livssituasjonen brukeren befinner seg i. Krisene får ofte store individuelle konsekvenser i form av innleggelser, avrusning, boligutkastelse, sosiale problemer og økonomisk nød. Det knytter seg store utfordringer til samarbeid og samhandling i slike situasjoner, både mellom bruker og hjelper og hjelpesystemene seg i mellom.
- Mange brukere innen denne målgruppen har ofte behov for langvarige og sammensatte tjenester i forhold til dagligdagse gjøremål, egenomsorg og sosial kontakt. Hjelpearbeidet er ressurskrevende og krever særskilt tilrettelegging. Oppfølgingsarbeidet fordrer ofte et tett og forpliktende samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. I SINTEF-rapport (Steihaug og Loeb 2006) vurderes brukernes samhandlingsvansker (tilbaketrekning) og funksjonsproblemer i daglige gjøremål til å være viktigste enkeltårsak med hensyn til hva hjelperne opplevde som mest ressurskrevende med oppfølgingsarbeidet.